Sairauskuluvakuutuksen korvaus hylättiin – oikaisupyyntö, FINE ja Vakuutuslautakunta

Kun sairauskuluvakuutuksen korvaus evätään, toimi järjestyksessä: lue päätöksen peruste, pyydä yhtiöltä kirjallisesti asian uudelleenkäsittelyä ja lisää perustelut sekä mahdolliset uudet lääkärinlausunnot, ja jos yhtiö pitää kantansa, kysy neuvoa maksutta Vakuutus- ja rahoitusneuvonta FINEstä ja vie asia tarvittaessa Vakuutuslautakuntaan. Vakuutussopimuslain (543/1994) mukaan kanne vakuutusyhtiötä vastaan on nostettava kolmen vuoden kuluessa siitä, kun sait tiedon päätöksestä ja määräajasta, joten aikaa on, mutta ei rajattomasti.

Opas kuuluu sudenkuoppien ja lähteiden yleisoppaaseen. Opas antaa yleistä tietoa; jos riidan arvo on suuri, kysy neuvoa lakimieheltä.

Määräajat, jotka sinun ja yhtiön on tiedettävä

Määräaika	Mitä koskee
Vuosi	Korvausta on haettava vuoden kuluessa siitä, kun sait tietää vakuutuksen voimassaolosta, vakuutustapahtumasta ja siitä johtuvasta vahingosta
10 vuotta	Viimeistään 10 vuoden kuluessa vakuutustapahtumasta
Kuukausi	Yhtiön on maksettava korvaus tai ilmoitettava, ettei korvausta makseta, viimeistään kuukauden kuluessa siitä, kun se on saanut tarpeelliset selvitykset
3 vuotta	Kanne yhtiötä vastaan on nostettava kolmen vuoden kuluessa päätöksen tiedoksisaannista

Jos yhtiö maksaa korvauksen myöhässä, sen on maksettava viivästyskorkoa korkolain mukaan. Tarkista nämä vakuutussopimuslaista Finlexistä, sillä ne ovat lakisääteisiä eivätkä riipu yhtiön ehdoista.

Tyypilliset epäämisperusteet

Peruste päätöksessä	Mitä tarkistat
Sairaus alkoi ennen vakuutuksen voimaantuloa	Milloin oireet ja diagnoosi todella alkoivat? Mitä potilaskertomuksessa lukee?
Rajoitusehto	Mitä myöntöpäätöksessä täsmälleen rajattiin? Kuuluuko sairaus rajauksen piiriin?
Hoito ei ollut lääketieteellisesti tarpeellinen	Lääkärin lausunto hoidon perusteista
Hoitoonohjausta ei käytetty	Ehtojen sanamuoto ja seuraus: alennus vai epääminen?
Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti	Mitä terveysselvityksessä kysyttiin ja mitä vastasit?
Hoitomuoto ei kuulu turvaan	Ehtojen "ei korvata" -kohta

Korvauspäätöksessä on kerrottava epäämisen peruste. Jos peruste on epäselvä, pyydä tarkennusta kirjallisesti.

Oikaisupyyntö yhtiölle

Kirjoita yhtiölle lyhyt ja asiallinen pyyntö. Liitä mukaan päätös, hoitolaskut, lääkärin lausunto ja tarvittaessa ote potilaskertomuksesta. Rakenne:

Vakuutuksen ja korvausasian numero.
Mitä haet: "Pyydän käsittelemään korvauspäätöksen uudelleen ja maksamaan korvauksen x euroa."
Miksi päätös on mielestäsi väärä: viittaa ehtojen kohtaan ja lääketieteelliseen selvitykseen.
Uudet asiakirjat, joita yhtiö ei ole aiemmin nähnyt.
Pyyntö vastata kirjallisesti ja kertoa muutoksenhakumahdollisuudet.

Usein yhtiöllä on erillinen asiakasasiamies tai sisäinen muutoksenhakupalvelu. Käytä sitä ennen FINEä.

FINE ja Vakuutuslautakunta

Vakuutus- ja rahoitusneuvonta FINE on vuonna 2009 perustettu riippumaton toimisto, jonka palvelut ovat kuluttajalle maksuttomia. FINE neuvoo puhelimitse ja verkossa, ja sen yhteydessä toimii Vakuutuslautakunta, joka antaa ratkaisusuosituksia vakuutusriidoissa.

Vaihe	Mitä tapahtuu
Neuvonta	FINEn lakimies arvioi tilanteen ja kertoo, kannattaako asiaa viedä eteenpäin
Valitus lautakuntaan	Teet kirjallisen valituksen ja liität asiakirjat
Käsittely	Lautakunta pyytää yhtiön vastineen ja antaa ratkaisusuosituksen
Suositus	Suositus ei ole oikeudellisesti sitova, mutta yhtiöt yleensä noudattavat sitä

Jos lautakunnan suositus ei tyydytä tai yhtiö ei noudata sitä, asian voi viedä käräjäoikeuteen. Oikeudenkäynnin kuluriski on todellinen, joten selvitä, kattaako kotivakuutuksesi oikeusturvaosa kuluja. Vakuutussopimuslain mukaan kolmen vuoden kanneaika katkeaa, kun asia saatetaan lautakunnan käsiteltäväksi. Varmista vaikutus omassa asiassasi FINEltä.

Esimerkki: ennen vakuutusta alkanut sairaus

Henkilö otti vakuutuksen tammikuussa ja haki syyskuussa korvausta lonkan tähystyksestä, 3 400 euroa. Yhtiö evää korvauksen, koska potilaskertomuksessa on maininta lonkkakivusta edellisen vuoden joulukuulta. Henkilö muistaa, että joulukuun käynti koski reiden lihasvenähdystä, joka parani. Hän pyytää lääkäriltä lausunnon, jonka mukaan nykyinen vaiva on eri sairaus kuin joulukuun venähdys, ja liittää sen oikaisupyyntöön. Jos yhtiö pitää kantansa, hän voi viedä asian Vakuutuslautakuntaan.

Esimerkki on havainnollistava. Lopputulos riippuu aina asiakirjoista, ehdoista ja siitä, mitä terveysselvityksessä kysyttiin ja vastattiin. Lue terveysselvitys ja rajoitusehdot.

Muut reitit

Potilasvahinko: jos hoidossa tapahtui vahinko, korvaus haetaan potilasvakuutuksesta. Katso potilasvahinko ja muistutus.
Kela-päätös: muutosta haetaan Kelan päätöksessä kerrotulla tavalla, ei FINEstä. Katso Kela-korvauksen hakeminen.
Vakuutusyhtiön menettely: jos epäilet, että yhtiö toimii yleisesti lainvastaisesti, voit ilmoittaa Finanssivalvonnalle. Finanssivalvonta ei ratkaise yksittäisiä korvausriitoja.

Kokoa nämä asiakirjat ennen valitusta

Valitus on vahvimmillaan, kun kaikki aineisto on yhdessä paikassa ja aikajärjestyksessä:

vakuutuskirja ja myöntöpäätös rajoitusehtoineen
vakuutusehdot siltä vakuutuskaudelta, jona hoito annettiin
terveysselvitys, jonka täytit vakuutusta hakiessasi
korvaushakemus ja yhtiön päätös perusteluineen
hoitolaskut ja kuitit sekä tieto Kela-korvauksesta
lääkärinlausunnot ja otteet potilaskertomuksesta
kirjeenvaihto yhtiön kanssa, mukaan lukien muistiinpanot puheluista päivämäärineen

Kirjoita valitukseen lyhyt aikajana: milloin oireet alkoivat, milloin hakeuduit hoitoon, milloin vakuutus alkoi ja mitä yhtiö päätti. Moni riita ratkeaa siihen, milloin sairaus katsotaan alkaneeksi, joten aikajana auttaa sekä yhtiötä että lautakuntaa.

Esimerkki kustannuksista. Jos riidan kohteena on 3 400 euron korvaus, FINEn ja Vakuutuslautakunnan käsittely ei maksa mitään. Lääkärinlausunto voi maksaa esimerkiksi 60–150 euroa, ja käräjäoikeusvaiheessa omat ja vastapuolen oikeudenkäyntikulut voivat ylittää riidan arvon. Siksi lautakuntavaihe kannattaa käyttää ensin.

Malli oikaisupyynnön tekstiksi

Alla on esimerkki oikaisupyynnön ydinosasta. Muokkaa se omaan tilanteeseesi. Teksti on havainnollistava eikä takaa tiettyä lopputulosta.

"Vakuutus nro [numero], korvausasia [numero]. Pyydän käsittelemään [päivämäärä] tehdyn korvauspäätöksen uudelleen. Päätöksen mukaan lonkkavaivani alkoi ennen vakuutuksen voimaantuloa [päivämäärä]. Joulukuun käynti koski kuitenkin reiden lihasvenähdystä, joka parani, kuten liitteenä olevasta lääkärinlausunnosta ilmenee. Nykyinen lonkkavaiva todettiin ensimmäisen kerran [päivämäärä], eli vakuutuksen voimassaoloaikana. Pyydän korvaamaan tähystyksen kulut 3 400 euroa vähennettynä omavastuulla vakuutusehtojen kohdan [kohta] mukaisesti. Pyydän kirjallista, perusteltua vastausta ja tietoa muutoksenhakumahdollisuuksista."

Hyvä oikaisupyyntö viittaa päätöksen perusteluun, esittää uuden tiedon ja kertoo täsmällisesti, mitä haet. Vältä yleisiä syytöksiä: lautakunta ja yhtiö arvioivat asiakirjoja, eivät sävyä.

Usein kysytyt kysymykset

Maksaako Vakuutuslautakunnan käsittely jotain?

Ei. FINEn ja Vakuutuslautakunnan palvelut ovat kuluttajalle maksuttomia.

Kauanko lautakunnan käsittely kestää?

Käsittelyaika vaihtelee. Tarkista FINEn sivuilta ajantasainen arvio.

Voiko yhtiö irtisanoa vakuutukseni, jos valitan?

Valittaminen ei ole irtisanomisperuste. Henkilövakuutuksessa yhtiön irtisanomisoikeutta on rajattu laissa.

Pitääkö lääkärinlausunto maksaa itse?

Yleensä kyllä, ellei yhtiö ole pyytänyt sitä. Kysy, korvaako yhtiö pyytämänsä lausunnon.

Voiko korvausasian viedä myös kuluttajariitalautakuntaan?

Vakuutusriidat käsitellään ensisijaisesti FINEn yhteydessä toimivassa Vakuutuslautakunnassa, joka on erikoistunut vakuutusasioihin. Jos olet epävarma oikeasta käsittelypaikasta, kysy FINEstä tai kuluttajaneuvonnasta, jotka ohjaavat asian oikeaan paikkaan.

Lähteet

Vakuutus- ja rahoitusneuvonta FINE — neuvonta ja Vakuutuslautakunta
Finlex — vakuutussopimuslaki 543/1994 ja korkolaki 633/1982
Finanssivalvonta — ilmoitukset vakuutusyhtiön menettelystä
Oikeus.fi — käräjäoikeudet ja oikeusapu
Kilpailu- ja kuluttajavirasto — kuluttajaneuvonta